Inschrijfformulier

    Hierbij meld ik me aan voor een massage:

    Soort Massage

    Datum

    Uw naam

    Uw email

    Uw telefoon nr.

    Heeft u klachten of specifieke aandachtsgebieden?

    Bent u hiervoor in behandeling bij een arts of specialist?

    JaNee

    Bent u zwanger

    JaNee

    Hoeveel weken

    Heeft u klachten in verband met de zwangerschap?

    Extra info

    Betalen kan met pin of vooraf via bankgiro op rekeningnummer 1795.71.389 o.v.v. inschrijving massage!